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医保管理“株洲模式”激活健康株洲“一池春水”

发布日期:2018-11-23字体[ ]

  走进快3网上投注副局长陈志鸿的办公室,墙壁上写有“仁爱”两个大字的书法作品格外显眼。从医保战线“尖兵”,到医保团队“领头雁”,再到分管医疗保险工作的副局长,从事医保相关工作19年,陈志鸿主导了株洲医保的多项“全国率先”,其中之一就是在全国率先提出“仁爱为本、健康至上”的医保理念。
  40年沧桑巨变,株洲市医保制度改革在实践中探索,在探索中创新,开创了医保管理“株洲模式”,为百姓带来巨大的“健康红利”。


  基本医疗保险试点前行
  1999年,陈志鸿任株洲市医疗保险服务中心统筹基金结算科科长。在与来办理业务的人员打交道的过程中,他切身体会到了百姓看病的艰难。“那时很多群众有了病看不起,‘小病拖、大病扛’现象非常普遍。”陈志鸿说,当时社会上流传着“救护车一响,一年猪白养”“住一次院,一年白干”的顺口溜。
  改革,就是要从老百姓反映强烈的问题入手。2002年,株洲市率先在市困难企业进行基本医疗保险试点。“株洲是一个老工业基地,随着市场经济发展,一大批国有和集体企业生产经营陷入困境,当时有7万多名困难企业职工没有能力缴费参保。”陈志鸿看在眼里,急在心里。为防止老百姓们因病返贫、因病致贫,快3网上投注积极争取财政支持,将全市815家困难企业5.03万名退休人员全部纳入了医疗保险范围。随后,又将2万余名长期处于停产、半停产状况,经认定为困难的国有和集体企业在职职工全部纳入城镇职工基本医疗保险。
  受惠于医保改革的还有灵活就业人员。针对灵活就业人员分布点多面广,管理难度大的特点,陈志鸿创造性地提出:按照“社区参保、银行缴费、中心报账”的管理方式纳入基本医疗保险,解决了近3万灵活就业人员的基本医疗保障问题。
  人民群众对美好生活的向往,首先是对健康的向往。为助力健康株洲建设,株洲市医保工作人员根据当地实际情况,稳步推进医疗保险事业向前迈进。在1999年正式启动城镇职工医保时,株洲市城镇职工医保在全省率先实行市辖区统筹管理,城市四区统一参加市级统筹,实现同城同待遇。与此同时,为方便群众异地就医,早在2012年,株洲市6个统筹地区全部开通大医保系统并率先实现省内异地就医联网即时结算。2017年9月,陈志鸿挂帅带领工作团队昼夜奋战,终使全省第一例跨省异地就医病人在株洲成功结算。


  实招破解医保支付难题
  医保改革的“牛鼻子”是医保支付方式改革,是医疗保险过程中涉及各方经济利益的最直接、最敏感的环节。从1999年开始,株洲市不断探索基本医疗保险支付制度改革,先后采用了“按项目付费”“按人次平均付费”和“按单病种付费”等医保支付方式。但单一的支付方式对定点医院医疗行为的约束作用不大,力度不强,出现了“过度医疗”“分解住院”和“转嫁医疗费”等现象,造成医疗费用增长速度过快、住院率居高不下,基金运行风险越来越大。
  “办法都是不断摸索出来的。”陈志鸿说。1999年,株洲实行的是“按项目付费”。但运行后发现医疗费用难以控制,“即使在医疗服务单价确定的情况下,医疗服务提供者仍能通过增加服务数量来提高费用”。
  医院的“招数”层出不穷,为避免医院虚假住院和过度医疗,株洲市随后推出了“按人次平均付费”,即患者住一次院多少钱来报销。但当陈志鸿带着工作小组,深入医院明察暗访时,发现一些医院利用这一制度,“分解”患者住院次数来达到获利的目的。
  针对医院“分解住院”现象,株洲市又出台了“按单病种付费”的政策,即通过统一的疾病诊断分类,制定出每种疾病的定额偿付标准,医保机构按这个统一标准向医疗机构支付费用。然而,“上有政策下有对策”,政策实行一段时间后,在经济利益诱因的刺激下,一些医院又使出“转嫁医疗费用”怪招,额外增加患者其他费用负担。
  “和医院斗智斗勇,为了保障患者权利,让老百姓真正受到益处,我们集全体工作人员的智慧,想办法、找对策。我是想得头发都掉得差不多了。”陈志鸿苦笑地抚了下日渐稀疏的头发。
  2006年,株洲市开始推行总额控制结算办法,采用“总额预付、年终决算、超支分担”的支付机制。虽然医疗费用得到一定控制,但“超支分担”的管理模式决定了医院超支越多,获得的医保补偿也越多,医疗费用增长仍然过快。2008年至2010年,参保人数逐年增加10%左右,医保基金逐年增加15%左右,但总控医院医疗费用逐年增加达27%以上,2008年更是高达46.31%。

株洲市医疗生育保险服务大厅


  “三个不得”彰显多赢效应
  2010年,为解决“超支有补”带来的医疗恶性竞争,保障基金安全和参保患者权益不受损害,陈志鸿在全面权衡各种支付办法利弊的基础上,创造性地提出了在总额控制下的“三个不得”医保管理理念,采用全额预付管理为主,总额控制下的单病种管理、平均付费、项目付费为补充的复合支付办法。陈志鸿解释说:“‘三个不得’指的是,不得违规,违规医疗费用要扣付,并核减下年度定额医疗费用基数;不得超支,超支部分全部由定点医院负担;不得拒收,拒收、推诿符合住院指征的参保患者,情节严重者终止服务协议。”
  制度实施的第一个年头,仍然有6家医院超支,陈志鸿当即表示,超支部分坚决不补,并告知违规医院,来年医疗费用总额下调10%。有人劝他“政策才开始实行,不必太较真”。陈志鸿不退分毫,严肃地说:“政策出台了就要立说立行,来不得半点虚假。”由此,“陈蛮子”的名号流传开来。
  实践证明,这一做法成为目前保证“医、保、患”三方关系协调和谐,三方利益保障有力最有效、最管用的办法。“现在医院对医保患者的态度明显发生了改变,特别是在医疗费用上,从‘被动’接受医保部门监管,转变为‘主动’积极参与控制不合理费用。”陈志鸿说。
  快3网上投注提供的数据显示,改革后,2011年至2015年总控医院统筹基金支出增长由过去的27%以上下降到14%以下,2016年因参保人数增加较多,基金支出增长16.6%,2017年基金支出增长直接下降到4.98%。出院病人次均住院费用7年内只增加2212元,平均每年约增长316元。数字无言,但却最能说明问题。医保管理“株洲模式”有效遏制了医疗费用不合理的增长,缓解了参保患者过快增加的就医负担,降低了医保基金持续加大的支付压力,保障了医保基金的平稳、安全运行。

  亲历者说
  改革开放40年来,株洲医保工作发生了翻天覆地的变化,多项改革成果在全省乃至全国推广。特别是抓住医保改革的“牛鼻子”,艰苦探索,不断丰富支付方式改革的实质内涵,取得了一定实效。
  当前,我国医疗保险事业正处于改革期,群众呼声强、社会关注高。我认为,做好医保改革工作,既要坚持“仁爱为本、健康至上”的医保理念,又要营造“规范、诚信、和谐、发展”的医保管理多赢局面,实事求是、分层推进,最终实现全民有医保,人人都健康的中国特色“医保梦”。


  ——陈志鸿